[SESSION 8] Projet de loi fédérale de lutte contre les déserts médicaux

[Victor Karlsson-Marshall]

Mesdames, messieurs les Députés Fédéraux,
Mesdames, messieurs les Ministres,

J'ouvre le débat sur le projet de loi fédérale de lutte contre les déserts médicaux, soumis par le Gouvernement Fédéral :

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Projet de loi fédérale de lutte contre les déserts médicaux

Préambule -.
Le présent projet de loi a pour objet de lutter contre le phénomène de désertification médicale et de garantir un meilleur accès géographique aux soins, face à la baisse conjoncturelle du nombre de médecins en activité et à l’absence d’attrait de ces derniers pour les zones rurales.

Titre 1 : Des Maisons Polyvalentes de Santé (MPS)

Article 101 -.
Les Maisons Polyvalentes de Santé (MPS) sont des établissements médicaux pluridisciplinaires gérés par l’État fédéral implantés dans les zones rurales caractérisées par une faible densité de praticiens.

Article 102 -.
L’ensemble des MPS sont regroupées au sein du Dispositif Accès Santé (DAS), plateforme centrale de gestion intégrée au Ministère de la Santé.

Article 103 -.
Les MPS appartenant au réseau du DAS sont tenues de proposer a minima les médecines suivantes :
- Médécine générale
- Pédiatrie
- Gériatrie
- Kinésithérapie
- Ophtalmologie
- Orthoptie
- Optique
- O.R.L.
- Chirurgie dentaire
- Pédicurie
- Psychiatrie
- Service d’infirmiers

Article 104 -.
Le nombre de praticiens par MPS est fixé par le Ministère de la Santé, selon un cahier des charges prenant compte du contexte local. Ces derniers sont salariés de l’État.

Article 105 -.
Dans les MPS, l’ensemble des professionnels de santé sont tenus de pratiquer le tiers-payant et ne peuvent en aucun cas effectuer des dépassements d’honoraires.

Article 106 -.
Les MPS sont regroupés par province. On en dénombre 128 sur le territoire, installés comme suit dans les zones tendues :

- Catalogne : 25 MPS
- Transalpie : 18 MPS
- Tyrsènie : 28 MPS
- Septimanie : 22 MPS
- Antsiranana : 35 MPS

Article 107 -.
Le nombre de MPS ne peut en aucun cas être revu à la baisse. Il peut être revu à la hausse par voie de décret ministériel.

Titre 2 : De la Période d’Immersion Médicale (PIM)

Article 201 -.
La Période d’Immersion Médicale (PIM) est une période consécutive à l’obtention du doctorat en médecine.

Article 202 -.
D’une durée de deux ans, la PIM consiste en l’obligation pour tout diplômé de médecine d’exercer pendant au moins deux ans en zone rurale tendue.

Article 203 -.
Les jeunes diplômés peuvent réaliser leur PIM soit en exercice libéral, soit en hôpital de campagne, soit au sein de l’une des MPS reconnues par le réseau DAS.

Article 204 -.
À l’issue de la réalisation de sa PIM, le praticien se voit remettre un certificat d’achèvement, obligatoire pour exercer ailleurs qu’en zone tendue.

Article 205 -.
Les professionnels de santé qui choisiront de poursuivre leur exercice en zone tendue après achèvement de la PIM pourront prétendre à l’obtention de l’Aide d’Installation Médicale à la Campagne (AIMC), pourvue au cas par cas selon le projet par le Ministère de la Santé.

Titre 3 : De la Téléconsultation Médicale Gratuite (TMG)

Article 301 -.
La Téléconsultation Médicale Gratuite (TMG) est un dispositif de téléconsultation médicale pourvu par le DAS sous l’égide du Ministère de la Santé. Il est accessible à l’ensemble des individus résidant en zone tendue.

Article 302 -.
La TMG est pourvue par des professionnels de la médecine générale, salariés du Ministère de la Santé. Elle a pour objet d’apporter un diagnostic médical face aux affections courantes et de réorienter au besoin l’appelant vers le praticien adéquat ou d’apporter une information claire et préventive.

Article 303 -.
La TMG est un service pourvu 7 jours sur 7, de 05H00 à 23H00. Elle est accessible par le biais d’un numéro vert gratuit, seulement depuis un poste fixe localisé en zone tendue.

Article 304 -.
La TMG ne constitue en aucun cas un moyen de substitution à la médecine physique et aux urgences. Elle ne fait pas non plus office de consultation en spécialité.


Annexe -.
Le plan de financement de la présente loi a été fixé comme suit :

Construction et implantation des MPS : 500 millions de Pluzins
- 100 millions de Pluzins via le budget fédéral de la Santé
- 400 millions de Pluzins via le budget de la Sécurité sociale

Mise en place de la PIM : 50 millions de Pluzins
- 50 millions de Pluzins via le budget fédéral de la Santé

Création de la TMG : 200 millions de Pluzins
- 50 millions de Pluzins via le budget fédéral de la Santé
- 150 millions de Pluzins via le budget de la Sécurité sociale

Soit coût total : 750 millions de Pluzins
- 200 millions de Pluzins sur le budget fédéral de la Santé
- 550 millions de Pluzins sur le budget de la Sécurité sociale

Coût de fonctionnement annuel : 50 millions de Pluzins
- MPS : 35 millions de Pluzins
- TMG : 15 millions de Pluzins

Fait à ASPEN,
Le XX/XX/XXX

Camila ÁLVAREZ PUIG, Ministre de la Santé et de la Protection sociale
Arthur LUBENAC, Chancelier Suprême

Les députés et membres du gouvernement fédéral sont tenus de garder un langage correct et de débattre avec chacun dans le respect qui est dû aux élus de cette honorable Assemblée.
Tout propos non parlementaire sera passible de sanction, allant jusqu'à l'exclusion du député concerné pour l'ensemble de la session.

Le débat est ouvert pour 4 jours à partir du moment où le projet ou la proposition de loi a été défendu par son dépositaire. Tout projet ou proposition de loi non défendu au cours de la session sera reporté à la prochaine session.
Le débat pourra être prolongé si cela est estimé nécessaire.

Vous pouvez déposer des amendements au texte de loi sous les conditions suivantes :
- 1 amendement par article
- limite fixée à 10 amendements par parti
- limite fixée à 10 amendement par le Gouvernement Fédéral

Pour être valable, l'amendement doit être sous la forme :

Proposition d'amendement n°- NOM DU PARTI

L'article XXX ci-après :

Mettre ici l'ancienne version de l'article

Est ainsi modifié :

Mettre ici la nouvelle version de l'article

J'appelle à présent la Ministre de la Santé et de la Protection Sociale, ou un autre représentant du Gouvernement Fédéral, à venir présenter son argumentaire pour ce texte de loi.

[Camila Álvarez Puig]

Monsieur le Président de l'Assemblée,
Mesdames et Messieurs les Députés,

L'objectif de ce projet de loi est de lutter contre le manque d'accès aux soins médicaux dans les zones dites "tendues", soit celle où le nombre de praticiens médicaux n'est pas suffisant pour répondre efficacement au besoin en soins. Concrètement, le présent texte propose de combattre la désertification médicale par trois moyens.

Tout d'abord, je propose la mise en place de maisons de santé polyvalentes dans lesdites zones, pour pourvoir une offre médicale essentielle et accessible à tous. Il est assez insupportable de se dire que des personnes éloignées renoncent à recevoir les soins dont elles ont besoin car tout simplement, cette offre en soins n'existe pas dans leur zone de résidence.

Ensuite, il est prévu d'instaurer l'obligation pour les jeunes diplômés de médecine de réaliser une période d'exercice de deux ans minimum en zone tendue, avec évidemment dans l'idée de les encourager à y poursuivre ensuite. J'aimerais que nous puissions combattre l'idée selon laquelle l'exercice médical est plus épanouissant à la ville qu'à la campagne. Il est évident que c'est faux.

Enfin, le texte prévoit l'instauration d'un service de téléconsultation médicale gratuite accessible à l'ensemble des personnes résidant dans ces zones tendues. La téléconsultation ne se soustrait évidemment pas à une vraie consultation médicale, cependant elle jouera un rôle majeur tant dans la prévention que dans l'information, et la redirection des appelants vers le praticien adéquat.

Je me tiens à votre disposition pour toute précision.

[Vincent De Salvo]

Monsieur le président,
Mesdames, messieurs les députés,
Monsieur le chancelier,
Mesdames, messieurs les ministres,

Je ne consteste en aucun cas les difficultés d'accès au soins que peuvent connaître certaines personnes qui vivent dans les déserts médicaux et c'est à l'honneur du ministre de la santé et de la protection sociale de vouloir s'attaquer à ce problème.
Cependant, je n'ai pas l'impression que ce projet de loi pourra répondre de la meilleure des façons aux difficultés connues dans ces zones.

Commençons par les maisons polyvalentes de santé.
Déjà, la kinésithérapie, l'orthoptie, l'optique, la pédicurie et les services infirmiers ne sont pas des spécialités médicales mais paramédicales. Je conviens que je joue sur les mots mais ceux ci ont un sens.
Ensuite, vous n'êtes pas sans savoir que la médecine générale, la kinésithérapie et les services infirmiers se pratiquent à domicile donc je ne vois pas l'intérêt de les intégrer aux MPS.
Je considère aussi que si l'on veut monter un projet d'une telle ampleur, il faut le faire totalement. Comment peut on imaginer ces MPS sans cardiologie, neurologie ou pneumologie?
Il faudra également tenir compte du fait que des spécialistes déjà installés à proximité des MPS seront lésés.

Concernant la période d'immersion médicale, j'y suis assez hostile.
Les études de médecine sont très difficiles et demandent beaucoup de sacrifices, 6 ans de faculté (dont 2 ans d'externat) puis l'internat qui peut durer 3,4 ou 5 ans selon la spécialité. Déjà, de principe, je ne suis pas pour les obliger à s'installer ou que ce soit une fois qu'ils ont passé leur thèse. Pour une durée de 2 ans qui plus est.
Mais cette PIM va surtout complètement désorganiser les CHU. Il n'y aura plus aucun "assistant, chef de clinique" dans les CHU? Ce poste qui est placé entre "interne" et "praticien hospitalier".
Je vous demande, madame le ministre, de nous clarifier cela.

Enfin, je crois que les bénéfices que l'on pourra tirer de la télécommunication médicale gratuite seront extrêmement inférieurs aux moyens déployés. L'utilité de la TMG ne sera pas nulle mais elle s'avérera efficace dans de trop rares cas selon moi. Sachant qu'il existe déjà des moyens téléphoniques de consulter médicalement par le biais de SOS médecin ou en appelant son médecin généraliste.

Je vous remercie de m'avoir écouté.

[Camila Álvarez Puig]

Monsieur le Député De Salvo,

Merci pour votre intervention, je suis heureuse de constater que ce projet de loi semble intéresser au moins quelqu'un.

En ce qui concerne les disciplines paramédicales, je note votre remarque sur le mauvais usage terminologique et soumettrai un amendement pour le corriger. Cependant, je suis en désaccord avec vos propos concernant la pratique de ces disciplines à domicile. Généraliser l'exercice au domicile du patient serait coûteux, pour le praticien si la prise en charge est à ses frais, ou pour l'État fédéral si nous venions à l'indemniser. Je pense que ce type de prise en charge doit se limiter aux cas particuliers, comme les seniors et les personnes à mobilité réduite. Le besoin en ce type de pratiques paramédicales est très fort, et le fait qu'il ne s'agisse pas de médecines à proprement parler n'occulte rien au fait que l'intérêt de les proposer en zones rurales demeure.

Ensuite, concernant les spécialités médicales que vous évoquez telles que la cardiologie, nous ne souhaitons pas non plus faire de l'ombre aux centres hospitaliers. Le nombre de praticiens dans ces disciplines est faible et il me parait irréaliste de pouvoir contraindre de jeunes diplômés à venir exercer en CMS alors qu'il y a besoin d'eux dans les hôpitaux. Je pense notamment aux hôpitaux de campagne. Nous avons préféré donner davantage de moyens à ces hôpitaux pour améliorer leurs structures de prise en charge, en témoigne le décret publié il y a quelques jours.

Par ailleurs, deux ans ce n'est pas grand chose dans une carrière médicale. Et j'estime qu'exercer en campagne ne représente pas une contrainte aussi forte que ne peut l'être l'internat. Lorsque l'on devient médecin, c'est aussi dans le but d'aider ceux qui ont besoin de recevoir des soins. Par solidarité, il me parait totalement prompt de rééquilibrer l'offre médicale pour que chaque Frôceux, où qu'il réside, puisse y avoir un accès correct. Je prendrai donc la responsabilité de cette période d'immersion médicale, qu'il faut aussi voir comme un moyen potentiel de faire découvrir aux jeunes diplômés l'exercice en milieu rural, qui est un peu différent de ce qu'ils ont pu connaître en internat, par exemple.

Concernant la fonction de chef de clinique, il s'agit d'un poste médical non titulaire exerçant une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche au sein des centres hospitaliers universitaires. Dans la mesure où ce poste bénéficie d'un traitement universitaire, nous le considérons comme partie prenante dans le cursus universitaire des étudiants en médecine. Il sera donc conservé et réalisé avant la PIM, qui n'interviendra qu'à la fin effective du cursus.

Enfin, oui la TMG sera plus coûteuse que bénéficiaire, mais l'objectif n'est pas du tout là de réaliser des profits par le biais des personnes en besoin de soins et de conseils médicaux. Nous sommes autant que vous préoccupés par la rigueur budgétaire de l'État, mais dans le cadre de la santé, il faut accepter le fait que nous pourvoyions un service sans retour financier équivalent. De toute manière, la TMG permettra de réaliser des économies dans plusieurs pôles de dépenses, qu'il s'agisse des services d'urgences ou encore des consultations physiques qui, parfois, ne s'imposent pas forcément.

SOS Médecins n'existe pas en Frôce. Et chez nos voisins, ce service poursuit avant tout une vocation de traiter en urgence des besoins en soins immédiates, souvent la nuit ou le week-end. Nous ne sommes donc pas sur le même créneau. Il est de plus extrêmement critiqué pour sa lenteur et son inefficacité.

Je vous remercie, je suis disposée à répondre à d'autres questions si vous en avez.

[Julia Blum]

Monsieur le Chancelier,
Mesdames, messieurs les Ministres,
Mesdames, messieurs les Députés,

Le RPL soutient ce projet de loi fédéral. Je vous propose l'amendement suivant afin d'exploiter aux mieux certains types de médecines. Les frôçeux ont le droit d'y avoir accès.

Proposition d'amendement n°1- RPL

L'article 103 ci-après :

Article 103 -.
Les MPS appartenant au réseau du DAS sont tenues de proposer a minima les médecines suivantes :
- Médécine générale
- Pédiatrie
- Gériatrie
- Kinésithérapie
- Ophtalmologie
- Orthoptie
- Optique
- O.R.L.
- Chirurgie dentaire
- Pédicurie
- Psychiatrie
- Service d’infirmiers

Est ainsi modifié :

Article 103 -.
Les MPS appartenant au réseau du DAS sont tenues de proposer a minima les médecines suivantes :
- Médécine générale
- Pédiatrie
- Gériatrie
- Kinésithérapie
- Ophtalmologie
- Orthoptie
- Optique
- O.R.L.
- Chirurgie dentaire
- Pédicurie
- Psychiatrie
- Service d’infirmiers
- Médecine Ostéopathique
- Médecine Homéopathique
- Neurologie

Je vous remercie,

[Vincent De Salvo]

Madame le ministre de la santé et de la protection sociale,

Permettez moi de vous dire que votre projet de loi est très intéressant et je suis persuadé que le sujet passionne, si ce n'est l'intégralité, un très grand nombre de députés. (Vincent fait un grand sourire au ministre après avoir prononcé cette phrase.)

Plus sérieusement, il est évident que la majorité des services de soins médicaux et paramédicaux s'effectuant à domicile concernent les personnes âgées et les personnes à mobilité réduite. Rien que cela en fait un nombre considérable et non négligeable. Je ne suis pas certain que l'on puisse parler de "cas particuliers".
Je pense que vous sous estimez l'importance qu'ont les soignants libéraux pour cette patientèle. Un infirmier à domicile qui vient tous les jours ou même deux voire trois fois par jour chez un patient s'apparente, au fil du temps, comme un membre de sa famille.
J'ai la conviction qu'inclure dans les MPS les spécialités qui s'exercent en libéral n'est pas souhaitable. En tous cas, pas dans un projet de loi qui ne dit pas un mot sur le devenir des praticiens libéraux.
Je note aussi que lorsque l'on parle des TMG vous confirmer qu'elle sera plus coûteuse que bénéficiaire et vous dites (avec raison) que le but n'est pas de faire du profit, mais dans le même discours vous pointez du doigt le coût des soins à domicile.

Je voudrais également vous dire que si mes grands parents habitaient à côté d'une MPS, je serais plus rassuré de savoir qu'il y a de la cardiologie que de l'ophtalmologie ou de l'ORL. Sans vouloir faire offense aux praticiens de ces spécialités. Lorsque que vous me parlez de la concurrence que ferait les MPS aux CHU s'ils englobaient de la cardiologie ou de la neurologie je vous réponds que d'autres spécialités présentes dans ces MPS le sont aussi dans les CHU.

Concernant les TMG, lorsque je parlais des moyens déployés, je ne pensais pas seulement de moyens financiers. Mais il est vrai que je reconnais volontiers ma confusion vis à vis de SOS médecin. Je vous prie d'ailleurs de m'en excuser. Je vous concède qu'elles seront utiles, ne serait ce que pour rassurer les patients, même si il est évident que rien de vaut une auscultation. C'est d'ailleurs ma seule crainte, il faudra bien prévenir que ces téléconsultations ne doivent se faire que sporadiquement et ne doivent pas être une habitude. Rien ne remplace une vraie consultation médicale.

Je prends acte de votre éclaircissement sur la PIM en incluant l'assistanat dans les études. Je reste septique.
Le fait que toutes les spécialités ne soient pas proposées dans les MPS pourra influer les futurs médecins dans le choix de leur spécialité. Je suis, par convictions, assez défavorable au fait que l'état oblige un médecin à exercer sa profession à tel endroit. Peut être qu'un an serait une durée plus juste. J'entends quand même que, sans cette obligation, il y a un fort risque d'avoir un grand nombre de postes vacants.

Merci à tous de m'avoir écouté.

[Camila Álvarez Puig]

Monsieur le Député De Salvo,

Il ne s'agit pas là de sous-estimer l'exercice médical nomade. Effectivement, les infirmiers à domicile jouent un rôle important dans l'accessibilité aux soins pour les personnes ne pouvant se déplacer, je pense que tout le monde ici s'accordera sur ce point. Il n'est en aucun cas question de vouloir soustraire leur travail aux infirmiers nomades, là n'est vraiment pas le sujet. Le présent projet propose surtout des soins qu'il est difficile de proposer au domicile du patient. S'il y a bien des médecins généralistes à domicile, il est extrêmement compliqué techniquement de proposer des soins dentaires ou de l'orthoptie à domicile, par exemple. Et quand bien même, les médecins généralistes installés dans les MPS pourront tout à fait prévoir des visites à domicile dans leurs plannings, ce que font la majorité des généralistes, d'ailleurs.

En ce qui concerne la TMG, son coût sera drastiquement moins élevé que celui du déploiement de soins généralisés à domicile. Imaginez un peu que nous proposions des dentistes à domicile, par exemple. Imaginez le coût de la technologie nécessaire, un matériel complet transportable par véhicule... Ce n'est décemment pas réaliste sur le plan financier. Quand bien même, comme je l'ai dit, la TMG n'a pas pour objet de remplacer la médecine physique. Son but est d'informer et d'aiguiller les appelants, parfois évidemment elle évitera les consultations superflues et donc le déplacement inutile des personnes, mais parfois aussi elle permettra à ces derniers de se tourner vers le bon interlocuteur.

Et effectivement, vous avez raison de le souligner : ces consultations à distance ne devront se faire qu'en cas de nécessité. Elles ne seront de toute manière disponibles que depuis des postes localisés dans les zones reconnues comme tendues. Et la technologie nécessaire pour prévenir tout abus sera mise à disposition du centre d'appel.

Après réflexion, j'ai décidé d'accéder à deux de vos requêtes. Une période d'un an de PIM me parait en effet opportune. Cette durée représente l'équivalent de deux stages d'externat, par exemple. Elle me parait finalement suffisante pour donner une vision aux nouveaux praticiens de ce qu'est l'exercice en milieu rural. Et deuxièmement, vos arguments concernant la mise à disposition de la cardiologie au sein des MPS m'ont convaincue.

Je note bien l'amendement proposé par le RPL, mais appelle ce dernier à le retirer afin que nous puissions ajouter la terminologie "paramédicale", suite à la remarque de M. De Salvo :

Proposition d'amendement n1°- MPD

L'article 103 ci-après :

Article 103 -.
Les MPS appartenant au réseau du DAS sont tenues de proposer a minima les médecines suivantes :
- Médécine générale
- Pédiatrie
- Gériatrie
- Kinésithérapie
- Ophtalmologie
- Orthoptie
- Optique
- O.R.L.
- Chirurgie dentaire
- Pédicurie
- Psychiatrie
- Service d’infirmiers

Est ainsi modifié :

Article 103 -.
Les MPS appartenant au réseau du DAS sont tenues de proposer a minima les médecines et spécialités paramédicales suivantes :
- Médécine générale
- Pédiatrie
- Gériatrie
- Kinésithérapie
- Ophtalmologie
- Orthoptie
- Optique
- O.R.L.
- Chirurgie dentaire
- Cardiologie
- Pédicurie
- Psychiatrie
- Service d’infirmiers

Et voici une proposition d'amendement pour modifier la durée de la PIM :

Proposition d'amendement n°2- MPD

L'article 202 ci-après :

Article 202 -.
D’une durée de deux ans, la PIM consiste en l’obligation pour tout diplômé de médecine d’exercer pendant au moins deux ans en zone rurale tendue.

Est ainsi modifié :

Article 202 -.
D’une durée d'un, la PIM consiste en l’obligation pour tout diplômé de médecine d’exercer pendant au moins deux ans en zone rurale tendue.

Je vous remercie.

[Vincent De Salvo]

Madame le ministre de la santé et de la protection sociale,

Je note avec attention que vous avez tenu compte de certaines de mes propositions et je suis ravi que l'on débatte aussi sereinement.

Je crois seulement qu'il n'y a eu une incompréhension entre nous au sujet de la pratique de soins à domicile. Je ne ciblais que la médecine générale, la kinésithérapie et les services infirmiers. Je n'ai, à aucun moment, voulu que l'on se mette à faire des soins dentaire, de l'orthoptie ou autre à domicile.
Je suis désolé de ne pas avoir été assez clair.

Je vous remercie.

[Victor Karlsson-Marshall]

Mesdames et messieurs les députés,

Le débat sur ce projet de loi est à présent clos.
Les 3 amendements du gouvernement fédéral ont été enregistrés, le vote pour les amendements aura lieu sous peu.

Je vous remercie, madame la Ministre, mesdames et messieurs les députés. Vous pouvez disposer.